Confirmo la exactitud de mis declaraciones y faculto a la Compañía de Seguros a requerir o solicitar información de todos mis antecedentes médicos o los de mis dependientes, como también autorizo a los facultativos o instituciones a entregar a la misma, todos los antecedentes a objeto de realizar esta solicitud de reembolso conforme a los dispuesto en la Ley N° 19.628